Mutuelle : comprendre mes remboursements

Qu'il s'agisse d'une consultation chez le généraliste, chez le spécialiste, de soins ou d'hospitalisation, différents acteurs entrent en jeu dans le remboursement des honoraires facturés. Radins.com vous explique comment tout cela fonctionne.

Sachez qu’en premier lieu, la Sécurité sociale attribue un “tarif conventionnel” pour chaque soins, traitements et actes médicaux. Ce tarif de base va permettre à l’organisme social, après application d’une “base de remboursement”, de calculer le remboursement qu’il va verser à l’assuré. Généralement, cette base de remboursement accordé par la Sécurité sociale s’élève à 70 % du tarif conventionnel. 

Prenons l’exemple d’une consultation simple chez le médecin généraliste. Le remboursement de la Sécurité sociale s’élèvera à, par exemple, 14,40 euros, pour une consultation à 23 euros au total. Les 8,60 euros seront donc à la charge du patient. C’est ce qu’on appelle le “ticket modérateur”. Les consommateurs peuvent alors souscrire à une assurance ou une mutuelle santé, qui prendra en charge l’ensemble ou bien une partie de ce ticket modérateur. 

Les remboursements pris en charge par les mutuelles de santé répondent à plusieurs règles, selon les garanties choisies par le souscripteur :

• Le remboursement sur frais réels : il s’agit de la prise en charge totale des frais de santé, dans la limite du plafond fixé par le contrat.
• Le remboursement sur base du tarif convention (TC) : se base sur le tarif fixé par la Sécurité sociale afin de lui apporter un complément de remboursement sous forme de pourcentage, généralement supérieur ou égal à 100 %.
• Le remboursement en pourcentage du remboursement effectué par la Sécurité sociale.
• Le remboursement sous forme de pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale. 
• Le remboursement au forfait : lequel s’applique généralement sur les frais optiques et dentaires. 

Les consommateurs doivent donc être particulièrement attentifs aux clauses comprises par leur contrat d’assurance ou mutuelle santé. Il est avant tout nécessaire d’établir le mode de remboursement qui conviendra le plus à chaque assuré, afin de se décider en faveur de la mutuelle santé adéquate. 

La majorité des complémentaires et mutuelles santé remboursent leurs assurés sous 48 heures, par virement bancaire, et ce grâce au système de télétransmission NOEMIE, employé également par la Sécurité sociale. 
 

Avec une carte de Tiers-payant, votre mutuelle règle pour vous les frais médicaux. Cette carte, qui vous est remise par votre mutuelle si vous y avez le droit, vous dispense généralement d’avancer les frais chez vos professionnels de santé agréés, à l’hôpital, à la pharmacie, lors d’analyses de laboratoire, de radiologie, etc…