L'assurance maladie : Le B.A.-BA

L'assurance maladie, qu'est-ce que c'est ?

L'assurance maladie est l'une des grandes composantes de la sécurité sociale, dont le rôle principal est de protéger les individus contre l'ensemble des risques de la vie. Et tomber malade n'est pas des moindres ! Cela engendre des soins coûteux (médicaments, médecins...) et parfois même l'impossibilité de travailler, qui jouent de bien mauvais tours à nos porte-monnaie. C'est pour pallier à ces difficultés financières que l'assurance maladie a été créée !

L'assurance maladie, c'est pour qui ?

Selon la Déclaration universelle des droits de l'Homme, la mise en place d'un système d'assurance maladie est un devoir de l'État. Pour chaque citoyen français, bénéficier de cette dernière est donc un droit !

Mais si chaque individu est sur un pied d'égalité au regard de la loi, tout le monde ne possède pas la même assurance maladie. En effet, le statut professionnel définit ce que l'on appelle le régime d'affiliation, dont dépendent le montant des cotisations et les modalités de protection sociale, comme la prise en compte des maladies professionnelles par exemple. En France, 4 personnes sur 5 bénéficient du régime dit "général". Mais les artisans, artistes, agriculteurs ou encore salariés de certaines entreprises comme la SNCF ou EDF possèdent eux des régimes particuliers qui correspondent aux spécificités de leurs professions et aux risques associés. L'affiliation à un régime spécial se fait automatiquement par le biais de l'employeur.

L'assurance maladie, comment ça marche ?

L'assurance maladie est en partie financée par l'État, mais aussi par les cotisations des assurés. Ces dernières sont prélevées directement de nos salaires dans ce qu'on appelle les charges. L'affiliation à l'assurance maladie est automatique : dès notre naissance, nous appartenons à un régime de sécurité sociale !

Cependant, notre régime d'assurance maladie évolue tout au long de la vie en fonction de notre situation personnelle et professionnelle. Faire des études, se marier, devenir parent, changer de travail, être au chômage... à chaque étape, il est important d'en informer sa caisse d'assurance maladie car cela engendre des changements au niveau des droits, et donc des modalités de remboursement et de cotisation.

Même si elle dépend de l'État, l'assurance maladie est gérée de manière régionale grâce aux caisses primaires d'assurances maladie. Ce sont elles qui gèrent nos papiers, nos remboursements et toutes nos démarches. Pour savoir de quelle caisse tu dépends, rien de plus simple : c'est celle de ton lieu de résidence. Voilà pourquoi même un simple déménagement doit être déclaré pour assurer le suivi des dossiers !

Qu'est-ce qu'un ayant-droit ?

Un ayant-droit est une personne qui, de part son lien de parenté avec l'assuré, bénéficie de la même couverture maladie que lui. On distingue les ayants-droit dépendants (enfants de 0 à 16 ans) des ayants-droit autonomes qui possèdent leurs propres cartes d'assurés et perçoivent les remboursements de leurs frais médicaux sur leur compte personnel. Attention : pour être ayant-droit, la personne doit avoir la particularité d'être à la charge effective et permanente de l'assuré. Dans le cas contraire, elle devra souscrire à sa propre assurance maladie !

Et la carte vitale dans tout ça ?

La carte vitale matérialise l'affiliation à l'assurance maladie. Chaque personne possède sa propre carte dès l'âge de 16 ans, ayant-droit ou non. On y trouve son numéro de sécurité sociale, et depuis quelques temps sa photo. Cette précieuse carte verte renferme toutes les informations nous concernant : lieu de résidence, régime d'affiliation, dossier médical...

Elle permet un lien direct avec sa caisse d'assurance maladie qui, avertie instantanément à chaque visite chez le médecin, peut lancer directement les démarches de remboursement sans que l'on ait à remuer le moindre petit doigt ! Si tu oublies ta carte vitale, pas de panique. Il existe toujours la feuille de soin, moins pratique mais tout aussi efficace.

Prudence tout de même. Il arrive que la carte vitale soit démagnétisée. La seule et unique raison de cette défaillance : une mauvaise mise à jour. Il faut effectivement penser à actualiser sa carte vitale à chaque changement de situation, mais aussi de manière régulière sur les bornes disponibles en pharmacie. Sans cela, tu risques de ne plus être remboursé !

La CMU, pour qui, pourquoi ?

En France, certaines personnes ne remplissent pas les critères leur permettant d'être affiliées à la sécurité sociale. C'est le cas par exemple lorsque l'on est sans domicile fixe. D'autres ont des ressources financières très faibles, comme les personnes sans-emploi, limitant considérablement l'accès aux soins médicaux.

Par soucis d'égalité d'accès à la santé, l'assurance maladie a crée pour eux la couverture maladie universelle, plus connue sous le sigle CMU. Pour avoir droit à cette prestation toute particulière, il faut renseigner un formulaire, toujours à la caisse de maladie de son lieu de résidence. Cette dernière étudiera le dossier en fonction des critères sociaux et des ressources du demandeur. Si la requête est acceptée, l'assuré payera des cotisations proportionnelles au montant de ses revenus et bénéficiera du même taux de remboursement que tous les assurés sociaux.

On ne badine pas avec la santé ! Même si cela peut paraître compliqué, il est important de bien connaître le fonctionnement des organismes qui la régissent. La moindre erreur ou méprise peut revenir très cher, laissant en suspend nos précieux remboursements.