Frais de santé : comment être bien remboursé ?

Pas de hors-piste avec le parcours de soins coordonnés

Pas toujours évident à comprendre, le parcours de soins coordonnés passe par le choix d'un médecin traitant. Celui-ci devient l'interlocuteur privilégié du patient, dont il connait le dossier médical et est en mesure d'assurer son suivi. Ne pas le déclarer à sa caisse d'assurance maladie entraine un remboursement moins important de la consultation, le taux passant de 70% à 30 %.

Exemple : pour une consultation à 23€ chez son médecin traitant déclaré, l'assuré reçoit un remboursement sur une base de 70% soit 15.10€ (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 euro). En dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 30 % soit 5.90€. La différence est vite vue !

Si l'éloignement ou un cas de force majeure ne te permettent pas de consulter ton médecin traitant, la base de remboursement reste à 70 %, à condition de le préciser lors de la consultation.

En cas de besoin, le médecin traitant peut également orienter son patient vers un spécialiste. C'est là que la notion de parcours de soins coordonnés prend tout son sens. Si l'on s'y rend directement, le taux de remboursement passe également de 70% à 30 %.

Cependant, gynécologues, ophtalmologues, stomatologues ou encore psychiatres (uniquement pour les patients entre 16 et 25 ans) peuvent être consultés directement sans que cela entraine une baisse du taux de remboursement.

Pour déclarer son médecin traitant, il suffit de remplir le formulaire disponible sur le site ameli.fr puis de le faire signer par le médecin de son choix et de le renvoyer à sa caisse d'assurance maladie. Ce formulaire est souvent disponible directement au cabinet et il faut simplement le demander lors de la consultation.

Conventionnés ou libres, les honoraires mieux vaut tirer ça au clair

Comment une consultation pour un même spécialiste peut varier du simple au triple ? Les médecins généralistes ou spécialistes font le choix entre des honoraires conventionnés (secteur 1), c'est à dire à un prix fixé par l'assurance maladie de 23 € pour les généralistes et 25€ pour les spécialistes; et des honoraires libres (secteur 2) qui, selon le site ameli.fr doivent être pratiqués « avec tact et mesure », mais les prix ont souvent tendance à s'envoler.

Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'assurance maladie. La taux de remboursement reste certes inchangé à 70 % ou 30% (si l'on a déclaré ou non son médecin traitant) mais la base de remboursement, c'est à dire la somme initiale à partir de laquelle le remboursement est calculé, se fait sur 23€ pour les généralistes, 23€ pour les spécialistes (au lieu de 25€, pour les conventionnés).

Exemple : une consultation à 25€ chez un dermatologue conventionné sera remboursée à hauteur de 70% soit 16,50€. Dans un cabinet non conventionné, la base du remboursement passe de 25 à 23€, le remboursement n'est donc plus que de 15.10€. Si l'acte t'a couté 40€, les 24.90€ restants sont à ta charge.

Les honoraires doivent être affichés dans la salle d'attente. Mais pour éviter les surprises, n'hésite pas à poser la question des honoraires lors de ta prise de rendez-vous. S'ils sont libres, tu peux demander à être réorienté vers un cabinet aux tarifs conventionnés. Mais le temps d'attente pour obtenir un rendez-vous risque d'être un peu plus long.

Les dépassements d'honoraires peuvent tout de même être pris en charge totalement ou partiellement par ta complémentaire santé.

Une liste des cabinets conventionnés ou non-conventionnés est disponible sur le site ameli-direct.fr. Il te suffit d'indiquer le code postal et la profession pour obtenir les coordonnées d'un praticien, savoir s'il accepte ou non de la carte vitale, les tarifs appliqués, etc. Pratique, non ?

Les génériques c'est presque automatique !

Ce n'est pas la marque d'un médicament qui fait son efficacité mais bien son principe actif. Souvent méfiants, les patients mettent en doute leur qualité du fait qu'ils soient 30 à 50% moins chers. Cette différence s'explique simplement : lorsque le brevet tombe dans le domaine public, le principe actif peut être copié. Les frais d'étude en moins, le prix baisse.

Leur prix est règlementé par la sécurité sociale. Ils sont également mieux remboursés car, même si le taux de remboursement ne diffère pas de l'original au générique, la base de remboursement reste la même. La somme remboursée est donc identique et non pas proportionnelle au prix d'achat. Si tu refuses le remplacement du médicament de marque par le générique, la différence supplémentaire reste à ta charge.

Exemple : ton médecin te prescrit un médicament. Celui-ci t'est facturé 8€ en pharmacie, mais le pharmacien te propose un générique à 5€. Quelque soit son taux de remboursement, les 3 euros supplémentaires resteront à ta charge (en plus du ticket modérateur appliqué au générique).

Attention tout de même, si tu refuses le générique mais que tu as le droit au tiers payant, celui-ci te sera refusé et tu devras avancer les frais.

Pour éviter d'engager des frais inutilement, tu peux demander au pharmacien si le générique de ton médicament existe. En cas de doute sur son efficacité, tu peux toujours lui demander conseil ou alors questionner directement ton médecin traitant lors de la consultation.

L'ensemble des médicaments génériques est approuvé par L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé et une liste est consultable sur le liste de l'Afssaps.

Feuille de soins ou carte vitale : les réflexes à prendre

Pour être bien remboursé, mieux vaut y mettre du sien. Avouons-le, la carte vitale nous rend de fiers services : pas de paperasse inutile, remboursement sous 5 jours, sécurité de l'envoie de données... N'oublie donc jamais ta petite carte verte pour te rendre à une consultation. Mais voilà, certains professionnels de santé ne sont pas équipés de borne spécifique à cette carte, la bonne vieille feuille de soins marron refait alors parfois surface.

Et là, pour ne pas l'égarer, il faut la renvoyer au plus vite à sa caisse primaire d'assurance maladie. Sois attentif lorsque tu la complètes, pour éviter les aller-retours inutiles pour défaut de remplissage ou illisibilité. Généralement, le médecin y inscrit le nom du patient, le prix de la consultation et appose sa signature. Il te reste donc à remplir de manière lisible : ton numéro d'assuré social (inscrit sur ta carte vital ou ton attestation), ta date de naissance, ton adresse si tu es la personne concernée par l'acte ou alors celle de ton ayant-droit dans la case prévue à cette effet.

Attention, de nombreuses feuilles de soins sont retournées à l'envoyeur faute de signature en bas de la feuille. Pour ne pas faire trainer ton remboursement, n'oublie donc pas cette étape avant de la glisser dans l'enveloppe. Même si tu disposes d'un délai de 2 ans pour faire parvenir ce feuillet, le plus tôt sera le mieux !

Actes onéreux = accord préalable

Certains actes très onéreux peuvent mettre à mal ton portefeuille. Pour ne pas se retrouver sur la paille faute d'avoir été remboursé, tu peux faire une demande préalable de prise en charge auprès de ta caisse d'assurance maladie.

Celle-ci doit être remplie par un médecin généraliste ou spécialiste puis complétée avant d'être envoyée à la sécurité sociale. Elle a ensuite 15 jours pour y répondre. Qui ne dit mot consent, donc pas de nouvelle, bonne nouvelle. Seuls les refus font l'objet d'un retour. Mais ils sont toujours contestables.

Pour en savoir plus sur cette démarche, tu peux en référer à ton médecin traitant.

Suivre ses remboursements à la trace !

Les remboursements, c'est toujours la galère ! Impossible de s'y retrouver dans tous ces papiers, les lignes de chiffres incompréhensibles, les relevés ou les décomptes...

Pour simplifier le tout et comprendre plus facilement,  ameli.fr permet de se créer un compte pour suivre ses remboursements en direct. Tu peux également demander des attestations de droit, faire une déclaration de perte ou encore poser une question à un conseiller. Terminé les files d'attente, les déplacements ou encore la paperasse qui s'entasse et qu'il faut trier !

Pour s'inscrire, il suffit de se munir de sa carte vitale et de demander un code (qui arrivera par la poste) pour accéder à son compte.


Avec tous ces conseils, rien ne pourra t'échapper. En cas d'incompréhension sur un remboursement, n'hésite pas à faire parvenir un mail à ta caisse d'assurance pour obtenir de plus amples informations. Même en faisant ton maximum, sache que certains frais restent à ta charge et ne peuvent être remboursés.